Hola bloggers!
Os hablaré un poco de las fracturas faciales, ya que realicé un trabajo sobre ello y me parece muy interesante. Espero que os guste.
La Cirugía Maxilo-facial es una especialidad médico-quirúrgica que tiene su campo de
actuación en cabeza, cara y cuello, dedicada a devolver la armonía facial, sea
cual sea la causa de la afección.
El
campo de actuación de la especialidad de cirugía oral y maxilofacial incluye
los siguientes ámbitos: tratamiento del dolor, cirugía dentoalveolar y peri
odontología, tratamiento de las infecciones que involucran los huesos y tejidos
blandos, traumatismos cráneo-maxilofaciales, patología oral, implantología,
cirugía ortopédica, tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las afecciones de
la articulación temporo-mandibular, cirugía oncológica, cirugía reconstructiva,
cirugía estética y tratamiento de malformaciones.
La causa más
frecuente de los traumatismos faciales son los accidentes de tráfico y
dependiendo de la fuerza y dirección del traumatismo tendremos un tipo de
fractura u otro, podemos clasificar las fracturas faciales en:
-Fracturas
mandibulares, las cuales varían en función del tipo de lesión, la localización
anatómica y la trayectoria e intensidad de la fuerza traumática (Condilares, de
la rama ascendente, del ángulo, del cuerpo, sinfisarias, alveolares y, rara
vez, en la apófisis coronoides), también se diferencian según el tipo de
fractura (tallo verde, simple, conminuta y compuesta).
-Fracturas
del tercio medio facial, aquellas que afectan al maxilar, el malar y el
complejo naso-orbitario-etmoidal (NOE). Se clasifican también como fracturas de
Le Fort I, II o III, fracturas del complejo cigomático maxilar (el tipo más
común tratada en quirófano), fracturas del arco cigomático y fracturas del NOE.
Nos
centraremos en concreto en las fracturas de Le Fort, ya que lo habitual es que
las fracturas del tercio medio facial sean híbridos o combinaciones de las
lesiones de Le Fort.
Anatomía específica del sitio quirúrgico.
La anatomía de la cara está compuesta por un conjunto de huesos, músculos,
nervios superficiales, vasos sanguíneos, dermis y epidermis. A continuación,
veremos los elementos más importantes. Huesos de la cara:
Músculos de la cara:
Definición del procedimiento y pasos a
seguir. ¿Qué patología resuelve?
Como hemos dicho nos centraremos en las fracturas de Le Fort.
La
fractura de Le Fort I separa el maxilar de la apófisis pterigoides y de las
estructuras nasales cigomáticas, a causa de fuerzas horizontales sobre el
maxilar que se fractura a través del seno maxilar y a lo largo del suelo de la
fosa nasal. La línea de fractura se localiza sobre los ápices dentarios. Este
tipo de traumatismo puede separar el maxilar en una sola pieza de las otras
estructuras, dividir el paladar, o fragmentar el maxilar.
Las
fuerzas que se aplican con una trayectoria superior suelen dar lugar a fractura
de Le Fort II o piramidal, que consiste en la separación del maxilar y el
complejo nasal de las estructuras orbitarias y cigomáticas. La línea de
fractura discurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y
por la pared del maxilar.
Y en
la Fractura Le Fort III o disyunción cráneo facial, la línea de fractura va de
la raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis frontal del hueso malar, pared lateral
y posterior del maxilar hasta apófisis pterigoides. Separa el complejo NOE, los
malares y el maxilar de la base del cráneo, lo que da lugar a la denominada
separación craneofacial.
Se
procede a reparar la zona dañada mediante intervención quirúrgica y el
procedimiento se basa en:
-Reducción
de la fractura (restauración de los fragmentos óseos en su localización
anatómica adecuada) y fijación de dichos fragmentos para su inmovilización.
-Osteosíntesis
estable.
-Conservación
de la vascularización de los fragmentos óseos.
-Restaurarse
la oclusión previa, así como prevenir o erradicar cualquier infección de la
zona de fractura.
-Inmovilización.
(En el caso de las fracturas faciales para favorecer la cicatrización).
En
general, siempre es mejor tratar la lesión lo antes posible. Las evidencias
demuestran que cuanto mayor es el tiempo que se dejan sin tratar las heridas
abiertas o complejas, mayor es la incidencia de infección o de una mala
consolidación, además puede imposibilitar la reducción anatómica ideal de la
fractura.
Tipo de anestesia utilizada y duración de la intervención.
En los traumatismos más graves la intervención debe realizarse bajo anestesia
general para realizar un tratamiento “abierto” que permita la reducción de los
fragmentos y la fijación de los mismos mediante pequeñas placas y tornillos de
titanio. No en todos los casos necesitan tratamiento quirúrgico. Si es así, en ocasiones se requiere un tratamiento “cerrado”
que puede realizarse bajo anestesia local, pero es menos común.
No existe una duración indicada de la intervención. Depende
del tipo de fractura, de si es un politraumatismo o no, del nivel alcanzado, de
cómo ha sido la contusión, etc. Cada caso tiene su tiempo determinado.
Vía de abordaje. Posicionamiento
quirúrgico para el desarrollo de la intervención.
La posición en
decúbito supino es la más utilizada.
Los
principales efectos fisiológicos de la misma en el enfermo son:
-Reducción de la ventilación por compresión
abdominal sobre el diafragma, acentuado si se administra anestesia general, por
las modificaciones del tono muscular diafragmático y abdominal.
-Riesgo
de atelectasia, al poderse cerrar la vía aérea pequeña.
-A nivel
circulatorio, sólo se destacarían los efectos de la posición en decúbito supino
en enfermos obesos, con ascitis, tumoraciones abdominales o embarazadas. En
estos casos, se produciría compresión de la vena cava inferior y consecuente
disminución del retorno venoso y gasto cardíaco, apareciendo hipotensión, cosa
que se podría evitar ladeando la mesa unos 10º hacia la izquierda.
-Cuando
la cabeza no se almohadilla adecuadamente y el enfermo se hipotensa, hay riesgo
de que sufra dolor, tumefacción y alopecia por la presión en la zona occipital.
-Dolor
bajo de espalda al perderse la convexidad lumbar fisiológica tras la relajación
de los músculos paraespinales (efecto de la anestesia).
-Riesgo
de pie equino y úlcera de talón, en intervenciones largas.
Cuidados
de Enfermería en la posición decúbito supino:
-
Cuerpo perfectamente alineado, con las piernas paralelas (nunca cruzadas, por
riesgo de compresiones).
-
Brazo de la venoclisis: apoyado en su suporte correspondiente, pero cuidando
que nunca la abducción sea superior a los 90º, por riesgo de lesionar el plexo
braquial. El brazo contrario se intentará descansar en otro soporte igual, o en
su defecto, sujeto al arco de anestesia perfectamente protegido y vigilando
también la abducción.
-
Almohadillas bajo la cabeza y la zona lumbar. Si la intervención se prolonga,
realizar cambios posturales de la cabeza.
-
Protección de talones de la presión sobre la mesa, con una almohadilla. -
Prevención del equino.
-
Vendaje compresivo ascendente, para mejorar el retorno venoso, dependiendo de
las características del enfermo e intervención.
Preparación del campo quirúrgico:
empañado del campo.
En las fracturas faciales, la piel se prepara con solución de Betadine diluida,
porque se ha demostrado que es el antiséptico más seguro y eficaz para la cara.
No pueden usarse hexaclorofina o clorhexidina porque son ototóxicos.
Se prepara la piel de toda la cara, desde la línea de
implantación del cabello hasta la escotadura esternal. Se colocan 4 campos
fijados con pinzas para delimitar el campo quirúrgico. Un campo grande doblado
sobre el paciente y otro alrededor de su cara, con la boca, la nariz y los
ojos.
Cura de la herida quirúrgica y apósito o
vendaje.
La elección del
apósito y el tipo de vendaje son de suma importancia para el resultado final y
tiene por finalidad proteger la herida quirúrgica y favorecer su cicatrización.
En
las heridas simples, una vez suturadas, impregnamos la piel de alrededor con un
adhesivo clínico en spray (Novecutan) y colocamos una gasa de manera que
comprima y absorba la sangre que mane. Esta gasa tendremos que asegurarla con
unas tiras de esparadrapo.
En heridas pequeñas (menores de 1 cm.) es preferible
dejar que sequen rápidamente. Esto es favorecido por la utilización repetida de
mercurio cromo, un potente agente secante, y la cura abierta, de manera que en
apenas unas horas se habrá formado una película que se transformará en costra y
que caerá una vez haya reepitelizado la herida.
En las heridas de dimensiones mayores utilizamos el
apósito cerrado y la cura húmeda diaria: aplicamos sobre la zona a curar una
pomada (Oculos epitelizante, Cicatral, Furacín ) de manera que la herida se
mantenga siempre hidratada, protegida y se favorezca su epitelización.
Si aparece fibrina o exudación exagerada podemos emplear
pomadas con enzimas proteolíticas (Varidasa, Dextrase), mientras que si
presenta signos de infección utilizaremos pomadas antibióticas (Bactroban).
Para las heridas profundas y exudativas también podemos
utilizar apósitos de alginato con gran capacidad para absorber la exudación.
Levantaremos el apósito a las 24 horas para valorar el
estado de la herida y proceder a su limpieza y, si fuera necesario, a la
evacuación de un posible hematoma.
Cuidados pre y postoperatorios
quirúrgicos de enfermería específicos del procedimiento a estudio.
Antes de realizar una anamnesis detallada y la evaluación física de la región
facial, deben abordarse las lesiones de importancia que pueden suponer un
riesgo vital.
Los
pasos a seguir ante un traumatismo facial urgentemente deben ser:
-Ante
todo asegurarse de que el paciente tiene la vía permeable y que los pulmones
ventilan de forma adecuada.
-Deben
tomarse y registrarse las constantes vitales.
-Comprobar
si existe un sangrado excesivo y deben llevarse a cabo medidas inmediatas, como
vendajes compresivos, taponamiento y pinzamiento de los vasos con sangrado
profuso.
-Evaluación
del estado neurológico del paciente.
-Inmovilización del cuello hasta que las
lesiones cervicales se hayan descartado.
-Si
es necesario se le harán todas las pruebas radiológicas necesarias.
-En
algunos casos puede ser necesaria una traqueotomía de urgencia para permitir un
flujo respiratorio adecuado.
En
el caso de no ser urgente el paciente, antes de entrar a quirófano debe cenar
ligeramente y guardar ayuno al menos 12h antes de la intervención para evitar
el riesgo de broncoaspiración del contenido gástrico.
En
toda operación el paciente ha de tener una vía de acceso venoso y ha de ser
monitorizado, para mantener un control completo durante la operación.
Cuidados
postoperatorios:
–
Curas de las lesiones de partes blandas.
–
Higiene oral exhaustiva.
–
Dieta líquida o blanda durante 6-8 semanas.
–
Reposo relativo, abstención de practicar deportes.
–
Cuidados propios de las lesiones asociadas, si existieren, a la fractura del
tercio medio facial.
Posibles riesgos y
complicaciones específicos del procedimiento a estudio.
Los riesgos y complicaciones de esta intervención son:
• Sangrado y seromas
·
Dehiscencia
de sutura
• Cara o alineación de los dientes
desigual
• Infección
• Problemas del cerebro y el sistema
nervioso
• Entumecimiento o debilidad
• Pérdida de la visión o visión doble
• Obstrucción de las vías aéreas
• Broncoaspiración
• Dificultad para comer y hablar
• Dolor
También
se pueden producir complicaciones intra-operatorias, como: arritmias cardiacas,
hipotensión (descenso de la presión arterial) o hipertensión (elevación de la
presión arterial).
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