miércoles, 2 de diciembre de 2015

Fracturas faciales

Hola bloggers! 
Os hablaré un poco de las fracturas faciales, ya que realicé un trabajo sobre ello y me parece muy interesante. Espero que os guste.
Introducción
La Cirugía Maxilo-facial es una especialidad médico-quirúrgica que tiene su campo de actuación en cabeza, cara y cuello, dedicada a devolver la armonía facial, sea cual sea la causa de la afección.
El campo de actuación de la especialidad de cirugía oral y maxilofacial incluye los siguientes ámbitos: tratamiento del dolor, cirugía dentoalveolar y peri odontología, tratamiento de las infecciones que involucran los huesos y tejidos blandos, traumatismos cráneo-maxilofaciales, patología oral, implantología, cirugía ortopédica, tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las afecciones de la articulación temporo-mandibular, cirugía oncológica, cirugía reconstructiva, cirugía estética y tratamiento de malformaciones.
La causa más frecuente de los traumatismos faciales son los accidentes de tráfico y dependiendo de la fuerza y dirección del traumatismo tendremos un tipo de fractura u otro, podemos clasificar las fracturas faciales en:
-Fracturas mandibulares, las cuales varían en función del tipo de lesión, la localización anatómica y la trayectoria e intensidad de la fuerza traumática (Condilares, de la rama ascendente, del ángulo, del cuerpo, sinfisarias, alveolares y, rara vez, en la apófisis coronoides), también se diferencian según el tipo de fractura (tallo verde, simple, conminuta y compuesta).
-Fracturas del tercio medio facial, aquellas que afectan al maxilar, el malar y el complejo naso-orbitario-etmoidal (NOE). Se clasifican también como fracturas de Le Fort I, II o III, fracturas del complejo cigomático maxilar (el tipo más común tratada en quirófano), fracturas del arco cigomático y fracturas del NOE.
Nos centraremos en concreto en las fracturas de Le Fort, ya que lo habitual es que las fracturas del tercio medio facial sean híbridos o combinaciones de las lesiones de Le Fort.

 Anatomía específica del sitio quirúrgico.
La anatomía de la cara está compuesta por un conjunto de huesos, músculos, nervios superficiales, vasos sanguíneos, dermis y epidermis. A continuación, veremos los elementos más importantes.  Huesos de la cara:

Músculos de la cara:


  Definición del procedimiento y pasos a seguir. ¿Qué patología resuelve?

Como hemos dicho nos centraremos en las fracturas de Le Fort.
La fractura de Le Fort I separa el maxilar de la apófisis pterigoides y de las estructuras nasales cigomáticas, a causa de fuerzas horizontales sobre el maxilar que se fractura a través del seno maxilar y a lo largo del suelo de la fosa nasal. La línea de fractura se localiza sobre los ápices dentarios. Este tipo de traumatismo puede separar el maxilar en una sola pieza de las otras estructuras, dividir el paladar, o fragmentar el maxilar.
Las fuerzas que se aplican con una trayectoria superior suelen dar lugar a fractura de Le Fort II o piramidal, que consiste en la separación del maxilar y el complejo nasal de las estructuras orbitarias y cigomáticas. La línea de fractura discurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared del maxilar.
Y en la Fractura Le Fort III o disyunción cráneo facial, la línea de fractura va de la raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis frontal del hueso malar, pared lateral y posterior del maxilar hasta apófisis pterigoides. Separa el complejo NOE, los malares y el maxilar de la base del cráneo, lo que da lugar a la denominada separación craneofacial.
Se procede a reparar la zona dañada mediante intervención quirúrgica y el procedimiento se basa en:
-Reducción de la fractura (restauración de los fragmentos óseos en su localización anatómica adecuada) y fijación de dichos fragmentos para su inmovilización.
-Osteosíntesis estable.
-Conservación de la vascularización de los fragmentos óseos.
-Restaurarse la oclusión previa, así como prevenir o erradicar cualquier infección de la zona de fractura.
-Inmovilización. (En el caso de las fracturas faciales para favorecer la cicatrización).
En general, siempre es mejor tratar la lesión lo antes posible. Las evidencias demuestran que cuanto mayor es el tiempo que se dejan sin tratar las heridas abiertas o complejas, mayor es la incidencia de infección o de una mala consolidación, además puede imposibilitar la reducción anatómica ideal de la fractura.


   Tipo de anestesia utilizada y duración de la intervención.

En los traumatismos más graves la intervención debe realizarse bajo anestesia general para realizar un tratamiento “abierto” que permita la reducción de los fragmentos y la fijación de los mismos mediante pequeñas placas y tornillos de titanio. No en todos los casos necesitan tratamiento quirúrgico. Si es así, en ocasiones se requiere un tratamiento “cerrado” que puede realizarse bajo anestesia local, pero es menos común.

No existe una duración indicada de la intervención. Depende del tipo de fractura, de si es un politraumatismo o no, del nivel alcanzado, de cómo ha sido la contusión, etc. Cada caso tiene su tiempo determinado.

   Vía de abordaje. Posicionamiento quirúrgico para el desarrollo de la intervención.

La posición en decúbito supino es la más utilizada.
Los principales efectos fisiológicos de la misma en el enfermo son:
 -Reducción de la ventilación por compresión abdominal sobre el diafragma, acentuado si se administra anestesia general, por las modificaciones del tono muscular diafragmático y abdominal.
-Riesgo de atelectasia, al poderse cerrar la vía aérea pequeña.
-A nivel circulatorio, sólo se destacarían los efectos de la posición en decúbito supino en enfermos obesos, con ascitis, tumoraciones abdominales o embarazadas. En estos casos, se produciría compresión de la vena cava inferior y consecuente disminución del retorno venoso y gasto cardíaco, apareciendo hipotensión, cosa que se podría evitar ladeando la mesa unos 10º hacia la izquierda.
-Cuando la cabeza no se almohadilla adecuadamente y el enfermo se hipotensa, hay riesgo de que sufra dolor, tumefacción y alopecia por la presión en la zona occipital.
-Dolor bajo de espalda al perderse la convexidad lumbar fisiológica tras la relajación de los músculos paraespinales (efecto de la anestesia).
-Riesgo de pie equino y úlcera de talón, en intervenciones largas.
Cuidados de Enfermería en la posición decúbito supino:
- Cuerpo perfectamente alineado, con las piernas paralelas (nunca cruzadas, por riesgo de compresiones).
- Brazo de la venoclisis: apoyado en su suporte correspondiente, pero cuidando que nunca la abducción sea superior a los 90º, por riesgo de lesionar el plexo braquial. El brazo contrario se intentará descansar en otro soporte igual, o en su defecto, sujeto al arco de anestesia perfectamente protegido y vigilando también la abducción.
- Almohadillas bajo la cabeza y la zona lumbar. Si la intervención se prolonga, realizar cambios posturales de la cabeza.
- Protección de talones de la presión sobre la mesa, con una almohadilla. - Prevención del equino.
- Vendaje compresivo ascendente, para mejorar el retorno venoso, dependiendo de las características del enfermo e intervención.

Preparación del campo quirúrgico: empañado del campo.

En las fracturas faciales, la piel se prepara con solución de Betadine diluida, porque se ha demostrado que es el antiséptico más seguro y eficaz para la cara. No pueden usarse hexaclorofina o clorhexidina porque son ototóxicos.

Se prepara la piel de toda la cara, desde la línea de implantación del cabello hasta la escotadura esternal. Se colocan 4 campos fijados con pinzas para delimitar el campo quirúrgico. Un campo grande doblado sobre el paciente y otro alrededor de su cara, con la boca, la nariz y los ojos.




   Cura de la herida quirúrgica y apósito o vendaje.

La elección del apósito y el tipo de vendaje son de suma importancia para el resultado final y tiene por finalidad proteger la herida quirúrgica y favorecer su cicatrización.


En las heridas simples, una vez suturadas, impregnamos la piel de alrededor con un adhesivo clínico en spray (Novecutan) y colocamos una gasa de manera que comprima y absorba la sangre que mane. Esta gasa tendremos que asegurarla con unas tiras de esparadrapo.
En heridas pequeñas (menores de 1 cm.) es preferible dejar que sequen rápidamente. Esto es favorecido por la utilización repetida de mercurio cromo, un potente agente secante, y la cura abierta, de manera que en apenas unas horas se habrá formado una película que se transformará en costra y que caerá una vez haya reepitelizado la herida.
En las heridas de dimensiones mayores utilizamos el apósito cerrado y la cura húmeda diaria: aplicamos sobre la zona a curar una pomada (Oculos epitelizante, Cicatral, Furacín ) de manera que la herida se mantenga siempre hidratada, protegida y se favorezca su epitelización.
Si aparece fibrina o exudación exagerada podemos emplear pomadas con enzimas proteolíticas (Varidasa, Dextrase), mientras que si presenta signos de infección utilizaremos pomadas antibióticas (Bactroban).
Para las heridas profundas y exudativas también podemos utilizar apósitos de alginato con gran capacidad para absorber la exudación.
Levantaremos el apósito a las 24 horas para valorar el estado de la herida y proceder a su limpieza y, si fuera necesario, a la evacuación de un posible hematoma.


Cuidados pre y postoperatorios quirúrgicos de enfermería específicos del procedimiento a estudio.

Antes de realizar una anamnesis detallada y la evaluación física de la región facial, deben abordarse las lesiones de importancia que pueden suponer un riesgo vital.
Los pasos a seguir ante un traumatismo facial urgentemente deben ser:
-Ante todo asegurarse de que el paciente tiene la vía permeable y que los pulmones ventilan de forma adecuada.
-Deben tomarse y registrarse las constantes vitales.
-Comprobar si existe un sangrado excesivo y deben llevarse a cabo medidas inmediatas, como vendajes compresivos, taponamiento y pinzamiento de los vasos con sangrado profuso.
-Evaluación del estado neurológico del paciente.
-Inmovilización del cuello hasta que las lesiones cervicales se hayan descartado.
-Si es necesario se le harán todas las pruebas radiológicas necesarias.
-En algunos casos puede ser necesaria una traqueotomía de urgencia para permitir un flujo respiratorio adecuado.
En el caso de no ser urgente el paciente, antes de entrar a quirófano debe cenar ligeramente y guardar ayuno al menos 12h antes de la intervención para evitar el riesgo de broncoaspiración del contenido gástrico.
En toda operación el paciente ha de tener una vía de acceso venoso y ha de ser monitorizado, para mantener un control completo durante la operación.
Cuidados postoperatorios:
– Curas de las lesiones de partes blandas.
– Higiene oral exhaustiva.
– Dieta líquida o blanda durante 6-8 semanas.
– Reposo relativo, abstención de practicar deportes.
– Cuidados propios de las lesiones asociadas, si existieren, a la fractura del tercio medio facial.

Posibles riesgos y complicaciones específicos del procedimiento a estudio.
Los riesgos y complicaciones de esta intervención son:
•          Sangrado y seromas
·                     Dehiscencia de sutura
•          Cara o alineación de los dientes desigual
•          Infección
•          Problemas del cerebro y el sistema nervioso
•          Entumecimiento o debilidad
•          Pérdida de la visión o visión doble
•          Obstrucción de las vías aéreas
•          Broncoaspiración
•          Dificultad para comer y hablar
•          Dolor


También se pueden producir complicaciones intra-operatorias, como: arritmias cardiacas, hipotensión (descenso de la presión arterial) o hipertensión (elevación de la presión arterial).


No hay comentarios:

Publicar un comentario